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event 12 Octubre 2020
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Jénnifer Giraldo Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Necesita activar JavaScript para visualizarla. María Isabel Montoya Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Necesita activar JavaScript para visualizarla.
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  • Sin diagnóstico: la incertidumbre de las pacientes de porfiria

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    Una disputa que involucra al Hospital San Vicente Fundación, una multinacional farmacéutica, una asociación de pacientes y a varios profesionales de la salud con acusaciones de faltas a la ética médica tiene sin tratamiento a decenas de personas, la mayoría mujeres, que habían sido diagnosticadas con porfiria, una enfermedad hereditaria de alto costo que afecta al sistema nervioso.

     

    Porfiria

    Ilustración: David Avendaño – María Isabel Montoya


    E.* tiene 39 años y en 2011 consultó al médico por una obstrucción intestinal. En el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, luego de haber sido tratada por otra dolencia, fue diagnosticada con porfiria intermitente aguda, la mutación más común de esta enfermedad hereditaria de alto costo, que compromete al sistema nervioso. Empezó a recibir tratamiento y sus síntomas disminuyeron. Sin embargo, en 2018, en la Clínica de Porfirias del Hospital San Vicente Fundación (HSVF) le realizaron un examen para comprobar su enfermedad y el resultado fue negativo. A finales de 2019, esa institución la diagnosticó con lupus y pese a que ha recibido tratamiento, persisten síntomas como dolor abdominal, pérdida de reflejos y desmayos.

    M. tiene 23 años, tenía 10 cuando un pediatra en la Clínica CES la diagnosticó con porfiria. Algunos médicos le decían no saber qué hacer cuando presentaba episodios de dolor. Fue remitida a la Clínica de Porfirias del HSVF a principios de 2019. Allí, igual que a E., le dijeron que no tenía la enfermedad y decidió no volver a consultar en esa institución. A finales de ese mismo año un médico de su EPS consideró que debía seguir siendo tratada como paciente de porfiria, sin embargo, el dolor, la inflamación abdominal y el sangrado en su piel cuando se expone al sol continúan.

    Una enfermedad huérfana

    Las porfirias son un grupo de trastornos hereditarios que causan ansiedad y confusión, dolores intensos en los músculos y el área abdominal, parálisis y convulsiones, entre otros síntomas. Su diagnóstico no es sencillo e incluso es conocida como “la gran imitadora”, ya que sus manifestaciones pueden relacionarse con muchas otras enfermedades. Según la Secretaría de Salud de Medellín, entre 2009 y 2019, 409 pacientes fueron diagnosticados con porfiria en consulta externa y consulta por urgencias en la ciudad.

    Ubier Gómez es médico, especialista en toxicología y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Es uno de los pioneros en la investigación de las porfirias en Colombia y uno de los médicos más reconocidos del país en su diagnóstico y tratamiento.

    Según cuenta Gómez, empezó a investigar y tratar las porfirias porque como toxicólogo del HSVF, donde trabajó entre 2001 y 2018, conoció casos de intoxicación por plomo y la plumboporfiria, una de las variantes de esta enfermedad, tiene síntomas similares. Así tuvo la posibilidad de diagnosticar e iniciar tratamientos con varios pacientes en ese hospital.

    “Cuando otros médicos vieron que nosotros diagnosticábamos los casos empezaron a consultarnos cada vez que había un paciente con síntomas parecidos a los de la porfiria. Paralelamente, yo capacité a médicos del hospital con charlas para sensibilizarlos sobre la enfermedad”, dice el médico.

    Gómez conformó un equipo con la bacterióloga Natalia Mesa, también profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Se conocieron en su época universitaria y con el paso de los años, el interés que ambos tuvieron por las porfirias los llevó a trabajar juntos.

    Luego de estudiar en España, Mesa se convirtió, según afirma ella, en la única profesional en el país en aplicar el Test de Hoesch, una prueba en que se mezcla un reactivo químico con una muestra de orina para identificar un exceso de porfobilinógeno, un compuesto que aparece en las personas afectadas por crisis de porfirias.

    En 2016 Mesa y Gómez, junto a otros tres accionistas, fundaron el Instituto Biogemo, un instituto de bioquímica y genética que funcionó hasta finales de 2018 y que, de acuerdo con su certificado de existencia y representación legal, fue creado, entre otros objetivos, para el desarrollo de soluciones biotecnológicas, la explotación comercial de material genético, el diagnóstico de enfermedades y la comercialización de tratamientos. Natalia Mesa afirma que su condición para hacerse socia de esa empresa fue que le permitieran realizar el Test de Hoesh en sus instalaciones.

    “Cuando me llegaban pacientes con síntomas muy claros de porfiria los remitía a Natalia para un Test de Hoesch y, al salir positivo, colocaba un tratamiento y los pacientes mejoraban significativamente”, afirma Gómez.

    La bacterióloga Mesa comenta que antes de fundar Biogemo realizaba el mismo examen en la Universidad de Antioquia, hasta que la Dirección Seccional de Salud del departamento ordenó suspender esa actividad porque el laboratorio donde lo realizaba no contaba con la habilitación para ese tipo de pruebas. En ese primer momento, ella misma costeaba los reactivos requeridos para los test. Pero eso cambió una vez comenzaron a realizarlos en Biogemo.

    ¿Quién pagó por las pruebas?

    En el costo de los test y en los recursos para cubrirlos hay varios aspectos que llaman la atención. Gómez asegura que los insumos para realizar los test en Biogemo eran donados por la Fundación para las Porfirias (Fundapor), una entidad sin ánimo de lucro, legalmente constituida en 2007, que tiene como propósito, de acuerdo con sus estatutos, “dar a conocer esta enfermedad huérfana en el país, generando una red de atención oportuna para los pacientes, que garantice sus derechos”, además de promover el “estudio y la investigación clínica y genética, por medio de entidades y profesionales conocedores y comprometidos con esta condición de vida”.

    Beatriz Agudelo Álvarez, representante legal de esa organización, afirma que la fundación aportaba entre 70.000 y 80.000 pesos por cada prueba. Para este informe De la Urbe consultó a cinco pacientes que fueron diagnosticados con porfiria por medio del examen que realizaban Gómez y Mesa en Biogemo, y todos afirmaron que no tuvieron que pagar nada por el test.

    Sin embargo, detrás de la gratuidad de las pruebas para los pacientes y de los recursos aportados por Fundapor se encuentran los aportes económicos de una multinacional farmacéutica italiana que es, al mismo tiempo, la comercializadora en Colombia de la hemina, el medicamento indicado para el tratamiento de las crisis de porfirias.

    El nombre de esa compañía es Recordati Rare Diseases y en Latinoamérica tiene presencia en Brasil, México y Colombia. La representante legal de Fundapor dice que esa empresa realiza donaciones a esta fundación y que es con recursos como los entregados por esa farmacéutica que la organización podía aportar dinero para la realización de las pruebas. Eso, en palabras simples, indica que la compañía que se lucraba de la venta del medicamento para el tratamiento de las crisis de porfirias era, a su vez, el financiador de los diagnósticos.

    Esa relación entre empresas farmacéuticas y asociaciones de pacientes no es una novedad y, aunque no se encuentra regulada, ha sido cuestionada en la literatura académica y en otros escenarios por sus implicaciones éticas, eventuales conflictos de intereses y la posibilidad de que la industria explote para su beneficio las necesidades de apoyo y acompañamiento de los pacientes y sus familias.

    “En la práctica, estas asociaciones demuestran ser muy útiles a las empresas farmacéuticas cuando se trata de autorizar la comercialización de un fármaco o de fijar su precio y, sobre todo, cuando la autoridad pública se muestra reacia [...]. La industria farmacéutica se interesa cada vez más en las asociaciones de enfermos como un relevo de comunicación y dentro de sus estrategias comerciales, promoviendo incluso la creación de algunas de ellas”, escribió el médico peruano Emilio La Rosa, miembro del Comité Internacional de Bioética de la Unesco, en un artículo académico publicado en 2011 sobre los conflictos de intereses entre la industria farmacéutica y los profesionales de la salud.

    En este caso además hay que sumar que en una de las entrevistas que dio a De la Urbe para este informe, Natalia Mesa mencionó un viaje a Italia que Ubier Gómez habría hecho junto a otro médico y Beatriz Agudelo, la representante de Fundapor, a un evento académico sobre las porfirias. Según la bacterióloga, ese viaje fue financiado por Recordati. Al ser consultado sobre si en alguna ocasión recibió dinero o beneficios económicos de esa empresa farmacéutica, Gómez reconoció haber recibido pagos por dictar conferencias sobre el tema.

    Sin embargo, Mesa afirma que los recursos que la industria farmacéutica destina para pacientes de alto costo en países pobres son muy importantes. “Para los países en vía de desarrollo es espectacular que las empresas farmacéuticas patrocinen los exámenes de diagnóstico. Eso está mal visto en Estados Unidos y en Europa, es casi criminal, pero aquí, y lo he dicho en mis conferencias, la gente es pobre. Ahorita tuve una paciente de Támesis que puede tener porfiria, es fundamental que alguien les ayude con el examen que está costando 226.000 pesos. Para una familia campesina eso es mucha plata”, dice la bacterióloga.

    Entre febrero y agosto de 2020, De la Urbe intentó obtener una respuesta de Recordati sobre su relación con Fundapor, con Gómez y con los test que eran aplicados por Biogemo, pero pese al envío de cinco correos electrónicos y a por lo menos igual número de llamadas telefónicas no fue posible obtener una posición oficial de esa compañía.

    ¿Una falta ética?

    En junio de 2018 Ubier Gómez fue despedido del HSVF. En la carta con la que fue notificado, el hospital argumentó que el médico cometió faltas a la ética médica por remitir pacientes de esa entidad a su consulta particular. Esto, en referencia a los test desarrollados en Biogemo a los pacientes con porfiria.

    Luego, el 17 de agosto de ese mismo año, el médico Carlos Alberto Palacio, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, remitió a la Unidad de Asuntos Disciplinarios (UAD) de la misma universidad un documento en el que informó sobre la determinación del hospital de desvincular a Gómez y ofreció su contexto sobre el caso.
    En su oficio, el decano Palacio se refiere al reconocimiento que ha obtenido Gómez con sus investigaciones sobre las porfirias, aunque precisa que el estudio de esa enfermedad no corresponde a su especialidad médica. Agrega que entre las funciones docentes de Gómez se encontraba ofrecer consulta externa de toxicología en el HSVF y con residentes de psiquiatría de cuarto año.

    Además, el decano reconstruye una reunión del 23 de julio de 2018 en la que, según su relato, Diego José Duque, director del HSVF, dijo que la EPS Sura “tras identificar un incremento considerable de pacientes con Porfiria respecto al estándar mundial reportado en la literatura, encontraron como IPS recurrente en el diagnóstico y tratamiento de dicha enfermedad al Instituto Biogemo [y que] al profundizar en la investigación la EPS Sura identificó en el sitio web del Instituto Biogemo al doctor Ubier Gómez Calzada como director médico del mismo”.

    Por ese motivo, escribió el decano citando la reunión con Duque, la EPS informó al hospital “para que hiciera las respectivas averiguaciones”. El director del hospital ratificó esa versión sobre la supuesta queja de Sura en su propia declaración ante la UAD.

    El decano Palacio complementa la reconstrucción del caso en ese oficio asegurando que el HSVF, al hacer seguimiento de las historias clínicas de los pacientes de Ubier Gómez, “encontró un número importante de pacientes diagnosticados con porfiria, a pesar de la rareza de la enfermedad”, que esos pacientes fueron direccionados a Biogemo y que allí Natalia Mesa “ordenaba exámenes de caracterización bioquímica y genética para el manejo y control de la enfermedad, la cual presenta altos costos para la EPS mencionada”.

    Los intereses de las EPS en este caso podrían explicarse por los altos costos de los tratamientos de porfirias. En una crisis, que pueden ocurrir incluso dos veces en un mes, un paciente puede requerir de tres a cuatro dosis de hemina, el compuesto de los medicamentos comercializados por Recordati. Hasta 2019, el fármaco indicado tenía el nombre comercial de Normosang, cada ampolla de ese producto tenía un costo aproximado de 8.5 millones de pesos. Pero desde ese año, el medicamento usado es el Panhematin, cuyo costo alcanza hasta 28 millones de pesos por ampolla.

    Sin embargo, De la Urbe consultó el tema con la EPS Sura y, por medio de sus responsables de comunicaciones, la compañía respondió que “no ha adelantado queja formal alguna sobre el señor Ubier Gómez o denuncias para que una institución en específico evalúe cualquier comportamiento asociado a su ejercicio profesional”.

    La Clínica de Porfirias

    El despido de Ubier Gómez coincidió con la creación de la Clínica de Porfirias en el HSVF, la única unidad médica del país especializada en esa enfermedad. A partir de ese momento, los pacientes que antes eran atendidos por Gómez pasaron a ser tratados por especialistas de otras áreas en esa institución.
    “Yo le pregunté —a Andrés Zapata, director de la Clínica de Porfirias— que cuándo iba a hacer la capacitación y la entrega y él respondió que no necesitaban ninguna capacitación de mi parte”, dice Gómez.

    Zapata es médico, especialista en medicina interna y dirige la Clínica de Porfirias desde su fundación en junio de 2018. Afirma que esa unidad está integrada por un grupo interdisciplinario de médicos que atiende las diversas necesidades de un paciente con porfiria, y que sus profesionales se han capacitado autónomamente y con ayuda del hospital.

    En la Clínica de Porfirias, en lugar del Test de Hoesch utilizan otra prueba denominada Test de Watson-Schwartz como primer mecanismo de diagnóstico. En caso de que el resultado sea positivo, el paciente empieza a ser tratado por porfiria y luego la entidad realiza un secuenciamiento genético para confirmar la enfermedad.
    Según dijeron voceros del HSVF en junio de 2019, fue a esta última prueba a la que fueron sometidos más de 100 pacientes que eran tratados por porfiria antes de la creación de la clínica y que, de ellos, solo 20 aproximadamente resultaron positivos. Según el hospital, sus profesionales han ayudado al resto de pacientes para encontrar un nuevo diagnóstico. De acuerdo con Andrés Zapata, para finales de septiembre de 2020 eran 43 los pacientes con diagnósticos confirmados que eran atendidos en el Clínica de las Porfirias.

    No obstante, Fundapor asegura que en medio de esa disputa y de las contradicciones en los diagnósticos quedaron aproximadamente 160 pacientes que padecen la enfermedad. “En el hospital dijeron que ese era un número inventado, pero en los mismos registros del hospital ni siquiera tienen anotada debidamente la enfermedad para que la Secretaría de Salud tenga estadísticas de la realidad de porfiria en Colombia”, menciona Miguel Ramírez, padre de Luz Estella Ramírez, una de las pacientes diagnosticadas por Ubier Gómez y quien desde el despido del médico decidió no continuar con sus consultas en el HSVF.

    Otro aspecto que se destaca del oficio enviado por el decano Palacio a la UAD está relacionado con la bacterióloga y también profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad, Natalia Mesa: “Al ser revisadas en su integridad las historias clínicas de los pacientes por las directivas de la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paúl, se encuentran diferentes órdenes realizadas en el Instituto Biogemo, en donde se constata que la docente Natalia Regina Mesa Herrera se identifica con registro médico No. 91-1173-95, cuando ella no es médica, sino profesional en bacteriología”, escribió Palacio.

    Lo cierto es que el 19 de octubre de 2018, la UAD archivó la indagación contra Mesa con el argumento de que la conducta por la que fue acusada no tenía relación con su vinculación como docente de la Universidad. Pero en esa misma resolución, esa dependencia de la Universidad decidió continuar la investigación disciplinaria contra Ubier Gómez.

    Más tarde, el 12 de agosto de 2019 esa unidad disciplinaria emitió la resolución 114 en la que formuló pliego de cargos contra Gómez al considerar que, posiblemente, incurrió en un conflicto de intereses porque en sus actividades docentes dio instrucciones a algunos residentes —estudiantes de posgrado de la Facultad de Medicina— que tuvo a su cargo en el HSVF para que ofrecieran a pacientes que podrían tener porfiria la opción de realizarse el Test de Hoesch en Biogemo con la bacterióloga Natalia Mesa.

    En su defensa en ese proceso, Ubier Gómez ha expuesto, entre otros argumentos, que las directivas del HSVF no han precisado qué funcionario o por cuáles medios la EPS Sura informó a esa entidad sobre “un incremento considerable de pacientes con porfiria respecto al estándar mundial” y ha cuestionado esa afirmación pues, según sus cálculos, en Medellín “los casos de porfiria podrían oscilar entre 50 y 5016 pacientes. Por lo tanto la afirmación de incremento considerable de pacientes con porfiria respecto al estándar mundial reportado en la literatura resulta infundada y tendenciosa”, dijo en un escrito enviado a la UAD.

    Finalmente, el 6 de noviembre de 2019 esa dependencia ordenó la terminación de la investigación disciplinaria contra Ubier Gómez por considerar que, aunque las instrucciones dadas a los residentes para que remitieran pacientes a Biogemo no es la conducta “esperada de un servidor universitario”, no hubo beneficios económicos o de reputación, sino que se motivó en sus intereses académicos e investigativos.

    Pese a la terminación de las investigaciones disciplinarias en la Universidad de Antioquia, el caso de Natalia Mesa por la supuesta firma de órdenes como si fuera profesional de la medicina se encuentra en el Tribunal Seccional Bioético y Deontológico de Bacteriología. Y según el HSVF, el caso de Ubier Gómez también fue informado al Tribunal de Ética Médica de Antioquia. Aunque Gómez dice conocer de ese proceso, asegura que no ha sido notificado.

    Los pacientes a la deriva

    E. dice que luego de que el HSVF le retiró el diagnóstico de porfiria tras efectuarle un secuenciamiento genético, dejó de recibir la hemina, el único medicamento que, según ella, era efectivo para su dolor. Ahora trata de controlarlo con acetaminofén luego de haber recibido el diagnóstico de lupus. Ella asegura que, en una ocasión, uno de los médicos de la Clínica de Porfirias la acusó de ser adicta a los opioides.

    E. continúa buscando una solución a sus dolores y comprobar una sospecha de Ubier Gómez y Natalia Mesa: que su enfermedad sea porfiria variegata, una mutación de esa enfermedad que, según estos dos profesionales, podría no haber sido descubierta con el secuenciamiento genético del HSVF.

    M. conoce a Ubier Gómez, pero nunca había sido tratada por él. Tampoco se realizó el test que aplicaba Natalia Mesa en Biogemo. Pero como E., al consultar en la Clínica de Porfirias, fue sometida a un secuenciamiento genético. El resultado negativo contradijo el diagnóstico de porfiria que había recibido cuando era niña. Asegura que en su última cita en esa institución le manifestó al médico que la atendió que seguía sintiendo dolores, pero aun así no recibió otro diagnóstico ni órdenes para nuevos exámenes. Por eso decidió no regresar.

    E. y otros pacientes consultados para esta historia aseguran haber formulado quejas por ese tipo de actuaciones ante el hospital, pero Andrés Zapata, director de la Clínica de Porfirias, dice que esas afirmaciones no pasan de ser rumores. No obstante, ante las quejas, asegura que la institución que dirige decidió que los pacientes no deben estar solos con los médicos. Afirma que siempre hay otro profesional de la salud, además de la presencia de acompañantes. “¿Donde hay un conflicto hay intereses?, yo no entro a determinarlo, pero confío en el personal que tengo y que yo mismo he capacitado”, dice Zapata.

    Luego de que decidió no consultar más en la Clínica de Porfirias, M. acudió por urgencias a su EPS en una crisis de dolor. Allí, según dice, el médico internista que la atendió le dijo que si ya tenía un diagnóstico positivo no debía buscar más y que para él el secuenciamiento genético no tenía la última palabra.

    ***
    —Verlos buscando en Google en medio de la consulta genera desconsuelo.
    —Si ellos no saben, entonces ¿quién puede ayudarnos?
    —Que alguien se compadezca y nos entienda.
    —Aceptar la porfiria es muy duro, no saber qué va a pasar con nosotros aún más.
    —Ya no es una porfiria, no sé a quién acudir, los médicos no saben qué medicamentos ponerme, no saben cómo tratarme.


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